在反应瓶中加入上步产物39g(0.152mol)和DMF60ml溶于CH2Cl2 300ml,溶液,搅拌,于30min.内向该混合物加入草酰氯22.9g(0.27mol), 加毕,继续搅拌30min后,将反应液低于30ºC下蒸发至干,得粗制的酰基氯黏性固体在真空下(0.1mmHg)干燥1h. 在反应瓶中加入2-噻吩羧酸300g(2.34mol)、叔丁醇2500ml,搅拌溶解.在保持温度恒定在20~25C下滴加三乙胺325ml(2.34mol),滴毕,再加入二苯基磷酰叠氮化物(DPPA)517ml(2.4mol). 将混合物搅拌回流12h.冷却,黄色反应液倾倒入冰水7000ml中, 产生白色沉淀,过滤#滤饼用水洗净,于35 ºC下真空干燥得2-[N-(叔丁氧羰基)氨基],噻吩431g,收率92%,mp147~148 ºC. 接受新辅助放化疗，术后病理显示退缩程度大于ypStage II的患者，与其充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗。 雷替曲塞2023 对于RAS/BRAF突变型患者的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗治疗，2020版修订内容为：5-FU推荐剂量为2400~3200mg/m2。
放疗剂量总量45~54 Gy，采用常规分割剂量（通常为35 d），同时接受如下方案化疗：⑴ 不伴有肝转移：卡培他滨850~1 000 mg/m2，每日2次，每周5 d。 ⑵ 伴有肝转移：① 奥沙利铂每周60 mg/m2，共6周；5-FU 200 mg/m2，第1~40天。 ② 伊立替康50 mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU 200 mg/m2，第1~33天。 ③ 奥沙利铂每周60 雷替曲塞 mg/m2，第1天；卡培他滨650 mg/m2每日2次，第1~5天，共6周。
雷替曲塞: 雷替曲塞物化性质
在反应瓶中加入谷氨酸二乙酯盐酸盐36.15g(0.152mol)和CH2Cl2 260ml ,搅拌溶解,在氩气保护下加入三乙胺34.0g(0.24mol), 在冰浴冷却下,冷至10ºC,再加入上述制备的粗制酰基氯溶于CH2Cl2 200ml溶液. 4月25日晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦大学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为大家解读了新版指南中非转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。 注射用雷替曲塞用了以后有可能会产生一些不良反应，常见的表现就是恶心、腹泻以及食欲不振，有时还会出现便秘的症状。 建议患者用药之后多观察这些不良反应，如果症状较轻，一般不需要停药。
出现毒性反应时，下一周期用药需延迟至不良反应消退；尤其是胃肠道毒性（腹泻或粘膜炎）及血液学毒性（中性粒细胞减少或血小板减少）需完全恢复才可进行后续治疗。 出现胃肠道毒性者应至少每周检查一次全血细胞计数以监测血液学毒性。 D 需告知患者：广基癌性息肉发生不良预后事件的比例会显著增加，包括疾病复发、死亡率和血源性播散，主要与内镜下切除后切缘阳性有较大关系。 奥沙利铂75 mg/m2，FUDR 650 mg/m2，丝裂霉素8 mg/m2。 采用股动脉穿刺法（Seldinger法），经动脉导管超选择插管至结直肠肿瘤主要的滋养动脉内注入化疗1/2剂量；再超选择插管至肝固有动脉或肝肿瘤的滋养动脉内注入1/2剂量。
雷替曲塞: 注射用雷替曲塞说明书（适应症、用法用量、不良反应）
对于轻到中度的肝功能损害患者不需调整剂量，但是因为部分药物经粪便排出（见药代动力学），且这些患者预后较差，故应慎用本药。 本药未在重度肝功能损害患者中进行研究，因此对于显性黄疸或肝功能失代偿的患者不推荐使用。 保肛有困难且保肛意愿强烈的患者，经新辅助放化疗达cCR者，可采用等待观察策略。 雷替曲塞 提高新辅助治疗肿瘤退缩方案：强化同期化疗，巩固化疗。
应对不良反应尤其是胃肠道毒性（腹泻或粘膜炎）进行严格监护。 每次用药治疗前需检查全血细胞计数（包括白细胞分类计数和血小板计数）加肝、肾功能。 治疗前应该白细胞计数＞4.0×109/L、中性粒细胞计数＞2.0×109/L和血小板计数＞1.0×1011/L。
雷替曲塞: 雷替曲塞合成线路
研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。 因此，通过多学科团队（MDT）对CCLM患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防CCLM的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到“无疾病证据（no 雷替曲塞 evidence of disease，NED）”状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%。 成人：推荐剂量为3 mg/m2，用50~250ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解稀释后静脉输注，给药时间15分钟，如果未出现毒性，可考虑按上述治疗每3周重复给药1次。
但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后1次贝伐珠单抗使用后的6~8周。 含贝伐珠单抗的方案：贝伐珠单抗5 mg/kg静脉滴注，每2周重复，+5-FU或FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI；贝伐珠单抗7.5 mg/kg静脉滴注，每3周重复，+CapeOX。 呋喹替尼呋喹替尼（Fruquintinib）也是一种口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），高度选择性抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）1、2和3三种亚型。
雷替曲塞: 雷替曲塞适应证
B 可选手术方式包括：I期切除吻合，或I期切除吻合+近端保护性造口，或I期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后II期切除。 在左侧结肠癌，西妥昔单抗在客观缓解率（ORR）和总生存（OS）上均优于贝伐珠单抗，而在右侧结肠癌，西妥昔单抗虽在ORR上可能有一定优势，但OS不如贝伐珠单抗。 F 所有局部切除术或结肠切除术均可选择传统开腹手术，或腹腔镜、机器人手术，取决于当地技术和设备可获得性。 D 当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议3~6个月之内复查内镜。 如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。
如果直肠癌晚期因为某些原因无法接受联合化疗，可以考虑应用该药进行治疗。 这种药物能够单药用于治疗不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌。 它能够抑制DNA合成，防止肿瘤细胞继续扩散，有效抑制病情进展，而且还能够杀死体内的一部分癌细胞，对病情的改善大有帮助。 雷替曲塞2023 注射用雷替曲塞主要作用就是治疗晚期直肠癌，主要适用于无法接受联合化疗的直肠癌患者。 该药可以抑制DNA合成，对于防止肿瘤细胞继续扩散，抑制病情进展大有帮助，还可以杀死一部分癌细胞。
雷替曲塞: 研究发现了人参皂苷Rk1对宫颈癌HeLa细胞的抑制作用及作用机制
呋喹替尼可抑制VEGFR磷酸化，从而抑制肿瘤血管生成，最终抑制肿瘤生长。 全国多中心FRESCO研究发现对于二线或以上标准化疗失败的转移性结直肠癌患者，呋喹替尼单药治疗显著延长生存，且安全性良好，不良反应可控。 呋喹替尼常见的严重副作用为高血压、手足综合征和蛋白尿等。 目前呋喹替尼已获批用于既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及无论既往是否接受过抗VEGF治疗或抗EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。 呋喹替尼用法：呋喹替尼5 mg口服，每日1次，第1~21天，每28天重复。
但是西妥昔单抗只对RAS野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS基因突变型患者中应用并不提高疗效。 BRAF突变的患者获益有限，这可能与疾病的不良预后有关。 目前认为可以同西妥昔单抗联合的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI，不建议其与CapeOX或5-FU推注方案联用，且对于西妥昔单抗的跨线治疗是否有效仍存在争议。 约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应，包括过敏性反应，应引起足够的重视。 贝伐珠单抗贝伐珠单抗为人源化的VEGF单克隆抗体，联合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。 同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（3b类证据，B级推荐）。
雷替曲塞: 临床招募
PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如持续CEA升高；不推荐将PET列为常规随访/监测手段。 2020版指南新增：BRAF V600E突变，推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+达拉非尼+曲美替尼（III级推荐）。 D 肠道支架通常适用于远端结肠的病灶，且放置后能使近端结肠减压，从而择期结肠切除时能I期吻合的病例。 FOLFOXIRI伊立替康150 mg/m2，奥沙利铂85 mg/m2，LV 400 mg/m2静脉滴注，第1天；5-FU mg/m2 48 h持续滴注，第1天开始。 5-FU/LV⑴ LV 500 mg/m2静脉滴注2 h，每周1次×6；⑵ 5-FU 500 mg/m2在LV滴注开始1 h后静脉推注，每周1次×6，每8周重复；⑶ 5-FU 370~400 mg/m2+LV 400 mg/m2，每日1次×5，每4周重复。
- D 需告知患者：广基癌性息肉发生不良预后事件的比例会显著增加，包括疾病复发、死亡率和血源性播散，主要与内镜下切除后切缘阳性有较大关系。
- 出现毒性反应时，下一周期用药需延迟至不良反应消退；尤其是胃肠道毒性（腹泻或粘膜炎）及血液学毒性（中性粒细胞减少或血小板减少）需完全恢复才可进行后续治疗。
- 在反应瓶中加入谷氨酸二乙酯盐酸盐36.15g(0.152mol)和CH2Cl2 260ml ,搅拌溶解,在氩气保护下加入三乙胺34.0g(0.24mol), 在冰浴冷却下,冷至10ºC,再加入上述制备的粗制酰基氯溶于CH2Cl2 200ml溶液.
- 夫妻任何一方接受本药治疗期间以及停药后至少6个月内应避孕。
- 2020版指南新增：BRAF V600E突变，推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+达拉非尼+曲美替尼（III级推荐）。
- A 根治性手术方式是结肠切除+区域淋巴结整块清扫。
B 雷替曲塞 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。 A 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。 各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。 FOLFIRI伊立替康180 mg/m2静脉滴注30~120 min，第1天；LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，第1天；5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1 200 mg/m2 /d×2持续静脉输注（总量2 400 mg/m2，输注46~48 h）。 FOLFOXmFOLFOX6：奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2 h，第1天；LV 400 mg/m2静脉滴注2 h，第1天；5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1 200 mg/m2/d×2持续静脉输注（总量2 400 mg/m2，输注46~48 h）。
雷替曲塞: 雷替曲塞生产方法
瑞戈非尼瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可以阻断数个促血管生成的血管内皮生长因子受体（VEGFR）、抑制与肿瘤生成和肿瘤微环境相关的多种激酶的活性。 新近的临床研究表明，对于RAS野生型的转移性结直肠癌患者在初始化疗进展后应用瑞戈非尼序贯二线化疗联合分子靶向药物治疗有更好的生存获益，但仍需更多的临床研究证实。 瑞戈非尼大部分的不良反应发生在治疗的早期阶段，主要包括手足皮肤反应、疲乏、腹泻、高血压、皮疹等，均可预测且可通过暂停给药、剂量下调及对症处理后缓解。 雷替曲塞 目前，瑞戈非尼已获批用于治疗之前接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过抗VEGF治疗，抗EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。 雷替曲塞 瑞戈非尼用法：瑞戈非尼160 mg，口服，每日1次，第1~21天，每28天重复。 西妥昔单抗西妥昔单抗为人鼠嵌合型的EGFR单克隆抗体，单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。
常见AST和ALT的可逆性升高，发生率分别为16％和14％。 其他较少见的不良反应包括体重下降、脱水、外周性水肿、高胆红素血症和碱性磷酸酶升高。 PET/CT不推荐为常规随访/监测，仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如持续CEA升高。
