新冠疫情打亂不少學生海外升學計劃，投訴人王先生為到倫敦升讀大學的兒子投購了海外學習保險計劃，惟疫情爆發令兒子提早於2020年3月16日回港。 保險索償投訴局2023 保險索償投訴局 保險索償投訴局2023 王先生遂就兒子該年3至6月的學費、海外住宿租金及機票費用向保險公司索償12.4萬元。 保險公司僅賠償了機票費用，並指根據大學通告，投保人仍可透過遠程教學完成課程及評估，沒有招致學費損失；至於住宿租金則不包括在保單保障範圍內。
不少人對保單上的「醫療需要」條款存在誤解，以為只要經醫生轉介，便可以向保險公司申索住院賠償。 保險索償投訴局2023 保險索償投訴局2023 事實上，保單條款上的「醫療需要」，並非單純取決於有關住院是否由醫生推薦。 委員會指，去年引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院/醫療(61%)及人壽/危疾(19.5%)；糾紛主要涉及保單條款的詮釋(33.5%)、沒有披露事實(26.5%)及不保事項(21%)。 由於疫情下的旅遊限制，去年結案保單涉旅遊保險相關宗數僅22宗，較2020年的107宗大減；亦沒有投訴與確診或疫苗副作用有關。
保險索償投訴局: 醫療保險
委員會乃獨立組織，由獨立人士擔任主席，其任命必須先獲得財經事務及庫務局局長之批准。 委員會另有四名成員，其中兩位來自保險業界、其餘兩位則為業外人士。 不過值得注意的是，當牽涉法律途徑解決爭議時，過程將會頗為漫長，亦會牽涉重大開支。
- 去年引起最多索償糾紛的保險類別為「住院、醫療保險」及「人壽、危疾保險」產品，全年已結案的297宗投訴中，38宗轉交投訴委員會審議，其中7宗裁定得直，共76名投訴人獲保險公司賠償，涉款753萬元，單一個案最高賠償額為80萬元。
- 王先生（化名）為他的四歲兒子購買了一份提供全數賠償保障的醫療保單。
- 投保人填寫投保申請書時，必須主動並如實地披露所有重要資料，尤其在填寫健康聲明部分時，必須審慎回答是否曾經患有表格上列明的疾病、或曾否接受列明的治療，切忌貪快隨意剔選「沒有」、「否」等選項。
- 委員會指，去年引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院/醫療(61%)及人壽/危疾(19.5%)；糾紛主要涉及保單條款的詮釋(33.5%)、沒有披露事實(26.5%)及不保事項(21%)。
- 除咗透過現有嘅裁決方式處理涉及索償嘅投訴之外，投訴局將加入調解機制，處理與索償無關嘅保險糾紛。
假如需要向兩間或以上的保險公司索償，受保人入院時須請主診醫生分別填寫不同保險公司的索償表格，並請醫院在不同表格上蓋章。 當向第一間保險公司索償時，亦須向該保險公司要求取回收據正本或其核實副本，才可憑該收據正本或核實副本向另一間保險公司索償。 保險索償投訴局2023 若你對獲授權保險公司處理投訴的方式感到不滿，你可聯絡保險業監管局(保監局)。
保險索償投訴局: 個案分析
部分保險公司會提供預先批核服務，由保險公司直接向醫療機構繳付費用，受保人毋須於出院時繳費。 如欲申請此項服務，受保人須於入院前的指定工作天內向保險公司提出申請，並帶同由該保險公司發出的「初步保障審核確認／付款保證信」辦理入院手續。 不過，投保人要注意，保險公司提供的預先批核服務及賠償金額屬評估性質，與最終的實際醫療費用或有差異，賠償金額會以最終理賠為準。 雖然大部分醫療保單都不會保障先天性疾病，但在「自願醫保計劃」下，先天性疾病屬認可產品的保障範圍。
換言之，若有關治療可以在門診進行，或者住院期間沒有接受任何治療，保險公司便有可能拒絕住院賠償。 為免失去預算，受保人接受非緊急的住院服務前，應該先向保險公司了解清楚其保單的保障範圍與不保項目。 保險投訴局係香港保險業界成立嘅獨立、不偏不倚機構，為消費者提供方便、快捷同易於使用嘅一站式服務平台，以處理所有涉及金錢性質嘅保險糾紛。 除咗透過現有嘅裁決方式處理涉及索償嘅投訴之外，投訴局將加入調解機制，處理與索償無關嘅保險糾紛。 保險索償投訴局已改名為保險投訴局，除了繼續以裁決方式處理有關索償的投訴，另會擴大職權範圍，料今年第二季開始，提供免費調解機制處理和索償無關的糾紛，如消費者買保單後未能領取醫療卡、保單出錯等個案。 保險投訴局轄下保險索償投訴委員會公布，去年共處理607宗投訴個案，其中512宗為新投訴，新投訴較2020年下跌近12%，屬過去5年最低。
保險索償投訴局: 投訴須知
由於向相關方收集所需資料以公平及客觀的方式審視你的投訴需時，為了能夠聚焦地審視你的投訴及收集有關所需資料，我們於一般情況下不會在緊隨收到填妥的投訴表格和證明文件（如有）之日起計的三個月內回覆投訴人的查詢或詢問最新進展的要求。 在這三個月過後（假設投訴仍在進行審視階段），我們將應你的要求向你提供處理投訴的最新進展，以及再次向你提供最新進展的時間（如投訴於該時尚未結案）。 由於保監局的職權範圍聚焦於保險市場的操守事宜，因此於一般情況下無法處理不涉及操守事宜的投訴（請參閱問題6中有關索償相關糾紛的解釋，及問題7中有關商業糾紛的解釋）。
- 當向第一間保險公司索償時，亦須向該保險公司要求取回收據正本或其核實副本，才可憑該收據正本或核實副本向另一間保險公司索償。
- 如我們認為有必要與投訴人會面以進一步了解相關投訴所涉及的操守事宜，或收集投訴相關的資料，我們將會安排與投訴人進行會面。
- 從上表中看見，假如保險糾紛涉及保險公司或保險中介人，例如不道德的銷售行為、透過失實陳述保單的利益、不當處理保費或其他保險款項等，便有機會違保險代理人反操守守則，可選擇向保監局投訴。
- 張先生（化名）為他11個月大的兒子購買了一份醫療保險，保單簽發後五天，其兒子入住私家醫院接受右腹股溝疝氣修補術，診斷結果為右腹股溝疝氣，張先生隨後向保險公司申索住院賠償。
- 他又指倘投保人患新冠肺炎康復後沒有特別問題，不應該構成投保困難。
委員會成員、保聯壽險總會代表李紫蘭就以新冠病患為例，提醒康復者日後投保時都要如實申報各項身體狀況。 從上表中看見，假如保險糾紛涉及保險公司或保險中介人，例如不道德的銷售行為、透過失實陳述保單的利益、不當處理保費或其他保險款項等，便有機會違保險代理人反操守守則，可選擇向保監局投訴。 保險索償投訴局 購買保險有機會遇上各類型糾紛，涉及銷售手法、保險中介操守等，身為一般消費者，應如何處理？ 以下10Life將詳細講解投訴步驟，以及如何按情況向相應機構投訴，並附上機構投訴方法，全方位保障自身權益。
保險索償投訴局: 投訴
去年引起最多索償糾紛的保險類別為「住院、醫療保險」及「人壽、危疾保險」產品，全年已結案的297宗投訴中，38宗轉交投訴委員會審議，其中7宗裁定得直，共76名投訴人獲保險公司賠償，涉款753萬元，單一個案最高賠償額為80萬元。 保險索償投訴委員會由投訴局成立，目的是提供獨立及公平的裁決，解決承保商（即保險公司）及投保人之間的糾紛。 現時委員會可以裁定的賠償額最高不超過80萬港元，承保商會員必須遵守委員會的裁決。 倘若投訴人不接納委員會的決定，仍有權採取法律行動；委員會的決定並不會影響其法律權利。
索償相關的投訴個案會透過投訴局委任的保險索償投訴委員會以裁決方式處理，而非索償相關的投訴個案則會透過調解，由投訴局委任的調解員處理。 不少人以為購買了全數賠償的醫療保險，只要總住院費用沒有超出保單年度上限，便必定可以獲得全數賠償。 為掌握較準確的開支預算，受保人索取醫療機構或醫生報價後，可以向保險公司申請索償預先批核，保險公司會預先通知受保人獲批的數額。 受保人可以在接受醫療服務前，評估是否需要自行支付部分費用，再決定是否需要尋求其他治療方案。 王先生（化名）為他的四歲兒子購買了一份提供全數賠償保障的醫療保單。 他的兒子其後因直腸出血入住私家醫院接受結腸鏡檢查，醫生收取了港幣48,000元的手術費。
保險索償投訴局: 保險投訴局
保監局會在《保險業條例》的權責下，檢視有關保險公司處理投訴的手法。 倘若投訴人拒絕接納委員會的決定，有權採取法律行動，委員會的決定並不會影響其法律權利。 保險索償投訴局2023 除了以上投訴渠道之外，若投訴涉及自願醫保，可向自願醫保計劃辦事處投訴；若涉及自願醫保稅務問題，可向稅務局投訴；若果是與銀行相關的保險銷售、保費融資事宜，則可向金管局投訴。 不過，值得注意的是，由於消委會並非執法機構，並沒有調查或裁決的權力，無權要求涉事公司作出道歉或處分員工。 填妥的「投訴表格」可郵寄到保監局於以下地址或以電子郵件的方式發送到指定的電子郵箱。
保險投訴局主席陳黃穗指以往機制職權範圍未必可解決消費者投訴，加上近年保險業有改革，因此期望投訴局能全面關注消費者的權益，透過新設立的調解機制解決問題，不一定要訴諸法律。 保險投訴局理事李少川指董事會目前仍未討論調解機制的具體運作，而投訴涉及的金額限制，會參考現有機制，即以100萬為上限。 委員會表示，去年共150宗投訴被裁定表面證據不成立，原因包括投保人未有清楚申報病歷等，保險索償投訴委員主席徐福燊提醒市民投保時不要隱瞞，亦要細閱保單條款。 他又指倘投保人患新冠肺炎康復後沒有特別問題，不應該構成投保困難。 保險索償投訴委員會主席徐福燊建議，市民投保時應鉅細無遺申報，「最好諗到咩都申報」，否則保險公司有可能撤銷整張保單。
保險索償投訴局: 保險投訴局將設免費調解服務
保險公司認為其兒子入院的病況屬先天性，遂根據保單條款的「不保事項」拒絕賠償。 張先生雖然曾經向保險投訴局投訴，但該局的投訴委員會參考主診醫生意見、常見醫療文獻、以及受保人確診有關病況的時間後，同意其兒子的病況較大機會屬於先天性，而支持保險公司的決定。 10Life 產品評級和評分由10Life Financial Limited（獲保監局授權持牌保險經紀公司，保監局牌照號碼為FB1526）所制定。 10Life 產品比較和10Life保險評分乃根據產品資料、事實陳述以及數據，並以一般消費者作為假設對象，從而作出數學運算，並不受與保險公司任何形式商業合作或所獲得費用影響。 10Life資訊並沒有考慮閣下之個人需要，閱覽有關資料亦不應被視為正在進行個人合適性評估，亦不足以構成任何購買保險產品決定的依據。
王先生就手術費向保險公司索償，但保險公司認為手術費用過高，遂根據合理及慣常條款調整手術費賠償至港幣33,638元。 住院保單的條款會訂明「醫療需要」的準則，一般而言，純粹為了接受診斷或測試，而不涉及醫療緊急的情況，都會被視作沒有醫療需要。 保險索償投訴局2023 投保人決定是否需要入院前，應先了解保單有關「醫療需要」的定義，如有疑問，應向保險公司或中介人查詢。 投保人填寫投保申請書時，必須主動並如實地披露所有重要資料，尤其在填寫健康聲明部分時，必須審慎回答是否曾經患有表格上列明的疾病、或曾否接受列明的治療，切忌貪快隨意剔選「沒有」、「否」等選項。 如不確定某些資料是否需要申報，最好還是先交代清楚，由保險公司按投保人所披露的資料，決定是否需要提供額外資料，或安排驗身，再作出核保決定，詳情可參考本網頁的「投保注意事項」。
保險索償投訴局: 了解「醫療需要」
保險公司以世衛在投訴人投保前宣布新冠疫情為「國際關注的突發公共衛生事件」，稱索償屬「已知事項及狀況」拒絕賠償。 委員會審理後認為，投保時歐洲疫情未算嚴重，保險公司終向投訴人賠償一萬多元。 李小姐（化名）因為反覆錄得腫瘤指標升高，於是入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃描，以排除患癌的可能，她其後就是次入院的開支向保險公司索償。 由於李小姐入院純為接受正電子電腦斷層掃描，住院期間並沒有接受任何特定治療，而該掃描可於門診診所進行，保險公司因是次住院沒有醫療需要而拒絕發放住院賠償。 「錢家有道」及保險投訴局均建議，當遇上保險相關糾紛時，無論涉及索償或保險代理的銷售手法，一般建議先與保險公司交涉，以便事情盡快解決。 當交涉不果及認為自己權益受損，應再按實際情況向相應機構投訴。
