對此問題應該根據“個體化”的原則，針對不同的病人而做出相應的處理，不能一概而論。 ⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為：R0切除——切緣無癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。 對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實，以往對此類病人常常隻用引流手術。 目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術。
該術式的優點在於：簡化瞭手術操作，縮短瞭手術時間，保留瞭胃的消化貯存功能，可促進消化、預防傾倒綜合征以及有利於改善營養，避免瞭與胃大部分切除相關的並發癥。 施行此手術的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門上下組淋巴結無轉移。 該手術方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論，但是要註意一些並發癥的防治，主要是術後胃排空延緩。 胃排空延遲是指術後10天仍不能經口進流質飲食者，發生率為27%～30%。 其原因可能是切斷瞭胃右動脈影響幽門與十二指腸的血供，迷走神經鴉爪的完整性破壞，切除瞭十二指腸蠕動起搏點以及胃運動起搏點受到抑制。
膽癌病徵: 治療
B.右側肝內膽管空腸吻合術：右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。 最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。 根據肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處隻有1～2cm的深度，當肝內膽管擴張時，很容易在此處切開找到，並擴大切口以供吻合。 手術時先遊離膽囊，註意保存血供，隨後膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合後，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。 癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內、外膽管，管壁增厚、管腔狹窄，管周結締組織明顯炎癥反應，難以確定癌原始發生的膽管部位，一般無法手術切除，預後差。 3.潰瘍性結腸炎 有報道，潰瘍性結腸炎患者膽管癌發生率較一般人群高10倍。
患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛，但如膽管內並有結石，疼痛也可呈絞痛狀。 由於胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內分泌而有血糖過高或過低現象，更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。 膽癌病徵2023 由於膽、胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影檢查可有典型的“雙管征”，並時常有膽囊脹大和肝臟腫大。 壺腹部癌腫病灶很小時即可出現黃疸，且極易發生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴重。 故凡患者有進行性黃疸、經常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。 膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉移的主要特征之一。
膽癌病徵: 膽管癌
十二指腸癌或肉瘤：有時也可在膽道造影中出現膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。 但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內的占位影像，內鏡檢查更能明確診斷。 Mirrizzi綜合征：膽道造影術可見肝總管右側受壓影，其邊緣光滑。
- 術前的準備：由於肝門部膽管癌切除手術范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術，且病人往往有重度黃疸、營養不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術前準備是十分重要的。
- 在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑒定。
- B.手術方法：應進一步探查證明本術式的可行性，切開十二指腸外側腹膜，充分遊離十二指腸，用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大。
- 胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。
- 如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸。
- 5.逆行胰膽管造影 適用於膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術後也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。
- ④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。
在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑒定。 2.繼發性肝損害的表現 在長期膽道梗阻者，可有繼發性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發性肝損害的表現。 血清總蛋白和白蛋白減少系營養不良和肝損害的表現。 膽癌病徵 凝血酶原時間延長系膽道阻塞和繼發性肝損害的表現。
膽癌病徵: 治療
總體看來，肝門部膽管癌淋巴結轉移是沿肝動脈途徑為主;中段膽管癌淋巴結轉移廣泛，除瞭侵犯胰後淋巴結外，還可累及腸系膜上動脈和主動脈旁淋巴結;遠段膽管癌，轉移的淋巴結多限於胰頭周圍。 7.選擇性血管造影及經肝門靜脈造影 可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關系，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對腫瘤的性質及范圍做出診斷，主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。 若肝固有動脈及門靜脈幹受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴展，難以施行根治性切除。
沿神經蔓延：神經侵犯發生率可達33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。 支配肝外膽道的迷走神經和交感神經在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經叢和肝後神經叢。 包繞神經纖維有一外膜完整、連續的間隙，稱為神經周圍間隙。 以往多認為，神經周圍間隙是淋巴系統的組成部分，但後來通過光鏡和電鏡觀察證明，神經周圍間隙是一個獨立的系統，與淋巴系統無任何關系，腫瘤細胞通過神經周圍間隙可向近端或遠端方向轉移。 統計表明，神經周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結締組織轉移明顯相關，提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結締組織的癌轉移可能是通過神經周圍間隙癌細胞擴散而實現的。 因此，神經周圍間隙浸潤應當是判斷膽管癌預後的重要因素。
膽癌病徵: 膽管癌
肝外膽管癌組織學缺乏統一的分類，常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分為6型：①乳頭狀腺癌;②高分化腺癌;③低分化腺癌;④未分化癌;⑤印戒細胞癌;⑥鱗狀細胞癌等,以腺癌多見。 分型研究報告各傢不盡一致，但最常見的組織學類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少數為低分化腺癌與黏液腺癌，也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等。 為達到在術前確診的目的，近10年來，國內外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細胞學、組織學檢查，但陽性率不高。 血清和膽汁中癌胚抗原和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率，可用於輔助診斷和術後隨訪。 膽癌病徵 改進：A.將相對低劑量的術中放療和外放射治療結合進行。 B.術中放療結合放射增效劑的使用，可使缺氧細胞對放療更敏感。
- 此種檢查對術前確定手術方案有重要意義，其正確診斷率可達90%以上。
- 用一直徑與胰管相適應的矽膠管，插入胰管並縫合固定，矽膠管另一端置於腸腔內，長約15cm。
- 但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。
- 如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低。
- 對B超、CT檢查顯示有肝內膽管擴張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示並明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時還可瞭解腫瘤與肝管的關系。
- C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。
- 此外，直接浸潤的結果也導致膽管周圍重要的毗鄰結構如大血管、肝臟受侵，使手術切除范圍受限而難以達到根治性切除，而癌組織殘留是導致術後很快復發的主要原因之一。
6～22MeV的能量通常可以治療6cm厚度的腫瘤。 ③膽管癌的聯合放射治療：外照射與腔內放射治療聯合應用是利用二者的優勢互補，提高療效，減少不良反應。 未行手術者內照射可經PTC或ERCP管道進行;對於手術後預留放療通道的病人采取聯合放療尤其合適，應該較單獨應用一種療法取得更好的療效。
膽癌病徵: 治療
胰頭十二指腸切除後消化道重建方法主要有(圖6)：A.Whippie法：順序為膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時，難度較大，並容易發生胰瘺。 B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。 Child法胰瘺發生率明顯低於Whippie法，該法一旦發生胰瘺，則僅有胰液流出，隻要引流通暢，尚有愈合的機會。 Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助於減少吻合口潰瘍的發生。 C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。
下段膽管梗阻時，行膽囊空腸吻合術更加簡單，然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，臨床發現其引流效果也較差，故盡量避免使用。 吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，並切斷膽管，遠端結紮，近端與空腸吻合。 膽癌病徵 不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口。
膽癌病徵: 膽管癌
2.轉移途徑 約71.4%的膽管癌有直接浸潤或轉移，其中33.3%波及肝臟，33.3%波及所屬淋巴結，17.5%為腹膜播散。 由於膽管周圍有血管、淋巴管網和神經叢包繞，膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內或肝外擴散、滯留、生長和繁殖。 膽管癌的轉移包括淋巴轉移、血行轉移、神經轉移、浸潤轉移等，通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器。 肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙，向肝內方向及十二指腸韌帶內擴散和蔓延，但較少發生遠處轉移。 ③同放療聯合應用：一些公認的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應用可提高放射治療的療效。 分子化療與放射增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗研究，取得滿意的實驗結果，為膽管癌綜合治療提供瞭新的途徑。
對於膽道已經放置金屬內支撐導管的患者，前後對穿照射效果較好，但由於支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，因此照射范圍應超過支架。 有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減退或腫瘤縮小等，尤其對腫瘤切除後膽管殘端有癌細胞殘留者更為有效，可以明顯延長生存期。 還有用立體定向技術X線照射治療膽管癌的報告，CT掃描定位並制作三維計劃，標示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積)，根據等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調整每照射野的入射方向及權重。 一般佈5～6個照射野，80%～90%等劑量線包繞PTV並歸一，照射腫瘤量35Gy，14天共照射7次，或腫瘤量36Gy，12天共照射6次。 觀察表明腫瘤縮小，對減輕黃疸等癥狀有良好效果。
膽癌病徵: 膽管癌
然後，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結構，近端結紮，遠端燒灼。 經中央徑路時，在肝短靜脈離斷之後即可開始將肝正中裂切開，從而下達第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一遊離和結紮通向尾葉的Glisson系統結構。 膽管癌結合臨床表現、實驗室及影像學檢查可作出初步診斷。 肝外膽管癌術前診斷目的包括：①明確病變性質;②明確病變的部位和范圍;③確定肝內外有無轉移灶;④瞭解肝葉有無萎縮和肥大;⑤瞭解手術切除的難度。 膽癌病徵2023 血行轉移：可達全身，最常見為肺，達10%～25%。
進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時並能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。 6.膽道手術史 膽管癌可發生在手術多年之後，可發生在不含結石的膽管，主要是慢性膽道感染導致上皮間變，常是在膽道內引流術後。 膽管癌是指原發於左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。
膽癌病徵: 治療
如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術已不可能，不應勉強。 必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。 肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝並向兩側分離，一般可以發現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時應註意檢查左右肝管的受累情況。
膽癌病徵: 膽管癌
貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位於右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位於後方的門靜脈幹。 然後解剖Calot三角，切斷、結紮膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。 ③結節型癌：腫塊形成一個突向膽管遠方的結節，結節基底部和膽管壁相連續，其膽管內表面常不規則。 此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術切除率較高，預後較好。 4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴張癥) 先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發病率高達2.5%～28%，膽管囊性畸形者發生癌變較正常人早20～30年。 盡管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期和兒童期出現癥狀，但就膽管癌的發生來說，有3/4的患者是成年期出現膽管囊性畸形癥狀者。
膽癌病徵: 治療
肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療，而膽管在單次15Gy的放療後就可以出現纖維化，大於30～40Gy的放射治療可以導致膽管繼發性硬化。 C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。 B.手術方法：應進一步探查證明本術式的可行性，切開十二指腸外側腹膜，充分遊離十二指腸，用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大。 在乳頭對側(十二指腸前外側壁)縱行切開十二指腸壁，可見突入腸腔、腫大的十二指腸乳頭。 縱行切開膽總管，並通過膽管切口插入膽道探子，盡量將膽道探子從乳頭開口處引出，上下結合探查，明確腫瘤的大小和活動度。 確定行本手術後，在乳頭上方膽管兩側縫2針牽引線，沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸後壁，直至切開擴張的膽管，可見有膽汁流出。
膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴於組織學、細胞學檢查。 優點：A.能做到對腫瘤直接、有效放療，一次照射劑量大。 膽癌病徵2023 B.可將非照射部位遮蓋，能使周圍重要的器官得到保護。 C.使用電子束，表淺部位的照射劑量較大，放射性消失較快。
關於膽管囊性畸形導致膽管癌變的機制，有人認為胰管匯入膽管的開口異常高時，會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。 其他可能導致惡變的因素有膽汁淤滯、結石形成和囊腔內慢性炎癥等。 原發性硬化性膽管炎：多見於中年人，男性多於女性。 膽癌病徵 黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸。 膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限於部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，隻能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。
膽癌病徵: 膽管癌
在早期未出現黃疸時ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。 1.直接膽紅素增高 膽癌病徵 實驗室檢查呈梗阻性黃疸的表現，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現為膽汁淤積性黃疸。 缺點：A.大部分患者單純內放射並不能提供足夠的殺滅腫瘤細胞的劑量。 B.如使用大劑量，如2天內20Gy可能導致膽管上皮細胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化。 術前的準備：由於肝門部膽管癌切除手術范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術，且病人往往有重度黃疸、營養不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術前準備是十分重要的。 膽管癌預後膽癌預後不太理想，其中膽管癌預後是極差的.膽管癌手術切除組一般平均生存期為13個月，很少存活5年.如單作膽管內或外引流，其平均生存僅6~7個月，很少超過1年。
完成腫瘤切除後，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合，使之成為較大的開口。 膽癌病徵2023 左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術，必要時放置內支撐管引流。 如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低。 如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。
膽癌病徵: 治療
它們以一定的比例關系存在著，使之保持平衡膽固醇不沉積，也就不容易形成結石。 如果由於某種原因使這種平衡遭到破壞，膽固醇增多或膽鹽、卵磷脂減少，膽固醇就會在膽汁中漸漸結成團塊，形成膽固醇結石。 1.膽道慢性炎癥、感染因素 長期的慢性炎癥刺激是膽管癌發生的基礎，因為臨床上發現與膽管癌有聯系的疾病均可導致膽管慢性炎癥。 膽汁中某些物質(如膽汁酸的代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激，導致上皮不典型增生。
